Employers haven’t a clue how their drug benefits are managed
La mayoría de los empleadores tienen poca idea de qué hacen los administradores de beneficios farmacéuticos que contratan con el dinero que intercambian por los medicamentos utilizados por sus empleados, según una nueva encuesta de KFF.
En la última encuesta sobre beneficios de salud para empleadores de KFF, se preguntó a los funcionarios de la compañía qué parte de los reembolsos cobrados a los fabricantes de medicamentos por los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés) se les devuelve. En los últimos años, la industria farmacéutica ha tratado de desviar las críticas a los altos precios de los medicamentos diciendo que gran parte de esos ingresos son desviados por las PBM, compañías que administran los beneficios de medicamentos de los pacientes en nombre de los empleadores y los planes de salud.
Los líderes de PBM dicen que ahorran a las empresas y a los pacientes miles de millones de dólares anualmente al obtener reembolsos de los fabricantes de medicamentos que luego transfieren a los empleadores. Mientras tanto, los fabricantes de medicamentos dicen que aumentan tanto sus precios de lista para poder permitirse los reembolsos que exigen los PBM a cambio de incluir los medicamentos en los formularios que los ponen a disposición de los pacientes.
Líderes de los tres PBM más grandes (CVS Caremark, Optum RX y Express Scripts), todos testificó en el Congreso en julio que entre el 95% y el 98% de los reembolsos que recaudan de los fabricantes de medicamentos van a parar a los empleadores.
Para la encuesta de KFF de 2.142 empresas seleccionadas al azar, se preguntó a los funcionarios de aquellas con 500 o más empleados qué parte de los reembolsos negociados por los PBM regresaban a la empresa como ahorros. Alrededor del 19% dijo que recibió la mayoría de los reembolsos, el 27% dijo que algunos y el 16% dijo poco. El treinta y siete por ciento de los encuestados no lo sabía.
Si bien un porcentaje mayor de funcionarios de las compañías más grandes dijeron que obtuvieron la mayoría o algunos de los reembolsos, las respuestas (y su contraste con el testimonio de los líderes de PBM) reflejan la confusión o ignorancia de los empleadores sobre lo que hacen sus administradores de beneficios de medicamentos, según la encuesta. líder Gary Claxton, vicepresidente senior de KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye KFF Health News.
“No creo que alguna vez puedan saber todas las formas en que se mueve el dinero porque hay muchas capas, entre los mayoristas, las farmacias y los fabricantes”, dijo.
Los críticos dicen que las grandes PBM (que forman parte de conglomerados que incluyen farmacias, proveedores y aseguradoras) pueden ocultar el tamaño de sus reembolsos llevando a cabo negociaciones a través de agregadores de reembolsos controlados por corporaciones, o compradores grupales, en su mayoría con sede en paraísos fiscales en el extranjero, que desvían un porcentaje del efectivo antes de que entre en los libros de los PBM.
Los PBM también ganan dinero alentando o exigiendo a los pacientes que utilicen farmacias especializadas afiliadas, evitando pagos a otras farmacias y recaudando dinero extra de las compañías farmacéuticas a través del programa federal de precios de medicamentos 340B, cuyo objetivo es reducir los costos de los medicamentos para personas de bajos ingresos. pacientes, dijo Antonio Ciaccia, director ejecutivo de 46brooklyn Research.
La encuesta de la KFF indica lo poco que los empresarios conocen los PBM y sus políticas de precios. “Los empleadores en general se sienten frustrados por la falta de transparencia en todos los precios que existen”, dijo Claxton. “En realidad, no pueden saber qué es la verdad”.
El multimillonario Mark Cuban fundó una empresa para subvaluar los PBM vendiendo productos farmacéuticos con políticas de precios transparentes. Les dice a los ejecutivos de Fortune 500 que conoce: “Los están estafando, están perdiendo dinero porque no es su competencia principal comprender cómo funcionan sus contratos de PBM y de seguro médico”, dijo Cuban a KFF Health News en una entrevista el martes.
Ciaccia, que ha realizado investigaciones de PBM en varios estados, dijo que los empleadores no están preparados para comprender el comportamiento de los PBM y, a menudo, se sorprenden de lo desregulado que está el negocio de los PBM.
“Se podría suponer que los empleadores quieren pagar menos, que querrían prestar más atención”, dijo. “Pero lo que he aprendido es que a menudo no cuentan con equipos ni recursos suficientes y muchas veces no comprenden la gravedad de la falta de supervisión y rendición de cuentas”.
Los empleadores pueden asumir que los PBM actúan en su mejor interés, pero no tienen la obligación legal de hacerlo.
Los precios pueden estar por todas partes, incluso los cobrados por el mismo PBM, dijo Ciaccia. En un estudio de Medicaid que realizó recientemente, un PBM facturaba a los empleadores entre $2,000 y $8,000 por un mes de imatinib, un medicamento contra el cáncer que se puede comprar como genérico por tan solo $30.
Los contratos de PBM a menudo garantizan descuentos de ciertos puntos porcentuales para medicamentos genéricos y de marca. Pero los contratos contienen cinco páginas de exclusiones, y “ningún empleador sabrá lo que significan”, dijo Ciaccia. “Esa persona no tiene suficiente información para tener una opinión informada”.
La encuesta de KFF encontró que las primas anuales de las empresas para la cobertura de empleados individuales habían aumentado de un promedio de $7,739 en 2021 a $8,951 este año, y de $22,221 a $25,572 para las familias. Entre las mayores preocupaciones de los empleadores estaba cómo cubrir los cada vez más populares medicamentos para bajar de peso que cuestan $2,000 al mes o más.
Sólo el 18% de los encuestados dijo que sus empresas cubrían medicamentos como Wegovy para bajar de peso. El grupo más grande de empleadores que ofrecían dicha cobertura (28%) eran aquellos con 5.000 o más empleados.
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